Como a Profectum viabilizou o uso de Inteligência Artificial na Auditoria Médica de uma das maiores operadoras de saúde do Brasil

Qual era o desafio? 

Uma das operadoras de saúde mais renomadas do país enfrentava um desafio significativo: agilizar o processo de autorização médica para exames, materiais e consultas. Essa necessidade tornava-se cada vez mais urgente devido ao tempo médio necessário para obter autorizações para procedimentos que demandam a opinião médica. Esse período estava aumentando devido à agenda intensa e agitada dos médicos da empresa, prejudicando a experiência do cliente em relação aos serviços prestados.

A persistente demora na fase de aprovação gerava crescente insatisfação entre os beneficiários do plano. Reconhecida como um dos melhores planos de saúde do estado, era necessário encontrar uma solução para otimizar o processo de autorizações. Até aquele momento, a organização de assistência à saúde disponibilizava o sistema do Auditor Virtual, que servia para acelerar autorizações de natureza administrativa mais simples, dispensando a avaliação de especialistas.

Contudo, o cenário se mostrava diferente no contexto das auditorias médicas, caracterizadas por complexidade e subjetividade na concessão de autorizações. Nesse âmbito, a análise não se restringia apenas a critérios administrativos. Era essencial examinar detalhadamente o histórico médico, o quadro clínico e avaliar a relação entre o solicitante e o plano de saúde. Questões críticas, como situação de inadimplência, frequência de uso do plano e outros fatores semelhantes desempenhavam um papel crucial nesse processo de avaliação.

Qual foi a solução? 

Diante do contexto mencionado, a Profectum destacou-se ao empregar seu serviço de Squad de TI para contribuir significativamente com a implementação de uma nova versão do Auditor Inteligente, um produto desenvolvido com o propósito de aprimorar o processo de autorizações no âmbito do cliente Profectum. Essa contribuição representa a incorporação de uma avançada solução baseada em Inteligência Artificial, cuja função primordial é otimizar e gerenciar, de maneira eficiente, as autorizações médicas em tempo real. O desenvolvimento e implantação dessa solução na operadora de saúde representa uma evolução em sua jornada de transformação digital e na forma como as autorizações médicas são tratadas, trazendo benefícios tanto para os prestadores de serviços quanto para os pacientes, ao agilizar e aperfeiçoar esse importante processo da assistência médica.

O impulso para abordar este desafio surgiu como resposta a uma demanda formulada para potencializar as equipes de Gerenciamento de Inteligência de Dados e proporcionar uma melhor experiência ao cliente. A partir deste ponto, deu-se início à criação deste projeto estratégico, tendo como principal parceira, nos estágios iniciais, uma análise do histórico de autorizações, concebida com o propósito de extrair insights valiosos e construir o caminho para auditorias preditivas de alta precisão.

Neste cenário, através do sistema interno – software onde ficam armazenadas informações importantes, como atendimento e financeiro, sendo a partir dele que o Auditor consegue extrair as informações necessárias para executar o seu processo -, foi possível extrair os registros do histórico de cada beneficiário. Este marco catalisou a capacidade de antecipar os prováveis exames, recursos médicos e consultas necessárias. Desta forma, o processo das autorizações médicas tradicionais, com a responsabilidade sob os ombros dos médicos para aprovar procedimentos padronizados, evoluiu. Agora, eles não são mais encarregados de analisar cada caso individualmente, fator  responsável por consumir um tempo significativo e frequentemente resultar em atrasos. 

Hoje, o Auditor Inteligente, amparado por seu vasto repertório de dados – que foi previamente adicionado pelos cientistas e engenheiros de dados -, agora desempenha o papel de discernir se uma autorização deve ser concedida ou negada. Ele consegue desempenhar essa função a partir do acesso à base de dados que contém informações relevantes e históricos dos pacientes, procedimentos médicos, e outros fatores que afetam diretamente as autorizações médicas.  Fazendo o cruzamento de informações, ele pode avaliar a necessidade de uma autorização médica de forma eficiente, pois baseia suas decisões em padrões e dados históricos. Isso significa que muitas autorizações podem ser concedidas ou negadas de maneira rápida e precisa, sem a necessidade de envolver diretamente os médicos nesse processo.

Essa abordagem é responsável por uma grande economia de tempo tanto para os médicos quanto para os pacientes, acelerando a obtenção de autorizações médicas e permitindo que os profissionais de saúde se concentrem em seu trabalho clínico, enquanto o Auditor Inteligente cuida das tarefas administrativas de forma ágil e confiável. A validação contínua do modelo é um passo fundamental no sistema desenvolvido e está diretamente ligada à habilidade de usar dados de forma inteligente. Foi estabelecido um critério de sucesso em torno de 99%.

Deste modo, o modelo é aprimorado utilizando-se informações adicionais obtidas dos registros dos pacientes, o que ajuda na tomada de decisões mais precisas. Esse processo de constante aprimoramento levou à criação de indicadores importantes que orientam o comportamento da Inteligência Artificial envolvida no processo. Isso significa que o sistema está sempre aprendendo e se adaptando para ser o mais preciso e eficiente possível. Além disso, para capacitar o preenchimento aprimorado da base de dados, dois algoritmos são empregados com destaque: Floresta Aleatória e GBM. Estes algoritmos, conhecidos por sua robustez e habilidade de generalização, desempenham um papel central na ampliação do leque de informações, contribuindo para uma visão mais rica e precisa do panorama em questão.

Quais foram os resultados? 

Os impactos dessa transformação digital trouxeram benefícios significativos para a operadora de saúde, resultando em resultados ainda mais satisfatórios para seus clientes. As barreiras da burocracia administrativa, que anteriormente consumiam o tempo dos médicos, foram consideravelmente reduzidas. Essa otimização permitiu que os profissionais da medicina redirecionassem sua energia e foco para o que realmente importa: oferecer cuidados excepcionais aos pacientes.

Além disso, essa abordagem inovadora no processo de autorizações não apenas aprimorou a qualidade da assistência médica, mas também gerou impactos financeiros extremamente positivos para a operadora de planos de saúde. Graças a essas melhorias, a eficiência e eficácia na gestão das autorizações se traduziram em resultados tangíveis para a organização, consolidando-se como um verdadeiro ganho tanto em termos de qualidade de cuidados e redução do tempo de espera pelos pacientes quanto de resultados financeiros. Trata-se de uma mudança que não apenas aprimora a experiência dos clientes atendidos, mas também impulsiona o sucesso do setor de saúde de forma diferenciada.

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