Desafio

Uma das operadoras de saúde mais renomadas do país enfrentava o desafio de agilizar o processo de autorização médica para exames, materiais e consultas. Pois, essa demanda tornava-se urgente devido ao aumento do tempo médio para obtenção de autorizações de procedimentos que demandam a opinião médica. Sendo que a intensa agenda dos médicos levava a essa demora, prejudicando a experiência do cliente em relação aos serviços prestados.

Portanto, com a necessidade de encontrar uma solução para otimizar o processo, a organização disponibilizava, até aquele momento, do Auditor Virtual, um sistema que servia para acelerar autorizações de natureza administrativa mais simples, dispensando a avaliação de especialistas.

Contudo, o cenário era diferente para auditorias médicas, caracterizadas por complexidade e subjetividade na concessão de autorizações, pois a análise levava em consideração fatores como situação de inadimplência, histórico médico e o quadro clínico do beneficiário.

Solução com uso de Inteligência Artificial

A Profectum destacou-se ao empregar seu serviço de Managed Squads para implementar uma nova versão do Auditor Inteligente, um produto destinado a otimizar o processo de autorizações médicas. Sendo uma solução baseada em Inteligência Artificial, que representa uma evolução na jornada de transformação digital.

Com a implantação poderíamos agilizar e aprimorar o processo de autorizações médicas para prestadores de serviços e pacientes. O projeto foi iniciado em resposta à demanda de potencializar equipes de Gerenciamento de Inteligência de Dados, resultando na criação de uma solução estratégica com análise de histórico de autorizações e auditorias preditivas.

O Auditor Inteligente agora desempenha o papel de discernir se uma autorização deve ser concedida ou negada. Tendo como base, dados históricos e informações relevantes dos pacientes, procedimentos médicos e outros fatores. Isso agiliza o processo de autorização médica, liberando médicos para se concentrarem no atendimento clínico. Além disso, a validação contínua do modelo, com um critério de sucesso em torno de 99%, e aprimoramentos constantes com informações adicionais dos registros dos pacientes garantem a eficiência e precisão da solução. Algoritmos como Floresta Aleatória e GBM ampliam as informações disponíveis para uma visão mais precisa do panorama em questão.

Resultados

Em suma, os impactos dessa transformação digital trouxeram benefícios significativos para a operadora de saúde, trazendo resultados ainda mais satisfatórios para seus clientes. Assim, as barreiras da burocracia administrativa, que anteriormente consumiam o tempo dos médicos, sofreram uma redução considerável. Sendo que essa otimização permitiu que os profissionais da medicina redirecionassem sua energia e foco para o que realmente importa: oferecer cuidados excepcionais aos pacientes.

Além disso, essa abordagem inovadora no processo de autorizações não apenas aprimorou a qualidade da assistência médica, mas também gerou impactos financeiros positivos. Graças a essas melhorias, a eficiência na gestão das autorizações se traduziram em resultados tangíveis para a organização. Consolidando-se como um verdadeiro ganho tanto em termos de qualidade de cuidados e redução do tempo de espera pelos pacientes, quanto de resultados financeiros. Trata-se de uma mudança que não apenas aprimora a experiência dos clientes atendidos, mas também impulsiona o sucesso do setor de saúde de forma diferenciada.